의무기록 사본 발급안내

의무기록 사본 발급 시 구비서류

신청자 구비서류 비고
환자본인 본인신분증,사본발급신청서 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음
(반드시 서명이어야함)
1.배우자
2.직계존속(부모,조부모)
3.직계비속(자녀,손자녀,외손자녀)
4.배우자의 직계존속
(시부모,장인,장모)
1.환자신분증사본
2.신청인신분증사본
3.가족관계증명서 또는 주민등록등본등 친족관계 확인 가능서류
4.환자 자필서명 사본발급동의서
대리인(형제,자매,사위,며느리,삼촌,이모,고모,지인,친구,보험회사직원) 1.환자신분증 사본
2.신청인 신분증 사본
3.환자 자필서명 사본발급 동의서
4.환자 자필서명 사본발급위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 사본 발급시 서비서류(제13조의3제3항)

구분 구비서류 비고
환자가 사망한 경우 1.신청인신분증
2.친족관계를 확인할수 있는서류
3.사망사실을 확인할수 있는 제적등본, 사망진단서등
제3자대리인 신청불가,환자의 친족이 제3자에게 열람권 위임불가
환자가 의식불명,중증질환,부상등 자필서명을 할 수 없는 경우 1.신청인신분증
2.친족관계를 확인할수 있는서류
3.환자가 자필서명할 수 없음을 확인할 수 있는 의사진단서
환자가 행방불명인 경우 1.신청인신분증
2.친족관계를 확인할 수 있는서류
3.행방불명 사실을 확인할 수 있는서류
(주민등록등번,법원의 실종신고 결정문등)
환자가 의사무능력자인경우 1.신청인신분증
2.친족관계를 확인할 수 있는서류
3.법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신건강의학과 전문의 진단서

의무기록 사본발급 절차

주치의 면담후
발급

원무과 접수

(신청서작성, 구비서류 제출)

원무과
발급서류 수령후 수납